LAPORAN GRATIFIKASI
RSUD Bayu Asih Kabupaten Purwakarta
No. Pelaporan
(Mohon Dicatat !!)
A. IDENTITAS PELAPOR
Nama Lengkap
No. KTP (NIK)
Tempat Tanggal Lahir
Alamat e-Mail
No. Telphon / HP
Alamat Rumah
Alamat Kantor
B. DATA PENERIMAAN GRATIFIKASI
Jenis Penerimaan dan Uraian
Nilai/Nominal Taksiran
Peristiwa
Tempat Pemberian
Tanggal Pemberian
C. DATA PEMBERI GRATIFIKASI
Nama Pemberi
Pekerjaan dan Jabatan
Alamat Pemberi
Hubungan Dengan Pemberi
D. ALASAN DAN KRONOLOGI
Alasan Pemberian
Kronologis Pemberian
Dokumen Yang Dilampirkan
Kirim Laporan
Tutup Halaman
